Martedì 22 ottobre 2024 - MANTOVA Aula Didattica - Struttura Complessa di Pediatria Ospedale Carlo Poma ISCRIZIONE MANTOVA Nome/Cognome(Obbligatorio) Nome Cognome Nato a(Obbligatorio)Nato il(Obbligatorio) GG slash MM slash AAAA Codice Fiscale(Obbligatorio)Professione(Obbligatorio) Medico Chirurgo Infermiere Specializzando Disciplina(Obbligatorio)Allergologia ed immunologia clinicaAnatomia patologicaAnestesia e rianimazioneAngiologiaAudiologia e foniatriaBiochimica clinicaCardiochirurgiaCardiologiaChirurgia generaleChirurgia maxillo-faccialeChirurgia pediatricaChirurgia plastica e ricostruttivaChirurgia toracicaChirurgia vascolareContinuità assistenzialeCure palliativeDermatologia e venereologiaDirezione medica di presidio ospedalieroEmatologiaEndocrinologiaEpidemiologiaFarmacologia e tossicologia clinicaGastroenterologiaGenetica medicaGeriatriaGinecologia e ostetriciaIgiene degli alimenti e nutrizioneIgiene, epidemiologia e sanità pubblicaLaboratorio di genetica medicaMalattie dell'apparato respiratorioMalattie infettiveMalattie metaboliche e diabetologiaMedicina aeronautica e spazialeMedicina del lavoro e sicurezza degli ambientiMedicina dello sportMedicina di comunitàMedicina e chirurgia di accettazione e urgenzaMedicina fisica e riabilitazioneMedicina generale (medici di famiglia)Medicina internaMedicina legaleMedicina nucleareMedicina termaleMedicina trasfusionaleMicrobiologia e virologiaNefrologiaNeonatologiaNeurochirurgiaNeurofisiopatologiaNeurologiaNeuropsichiatria infantileNeuroradiologiaOftalmologiaOncologiaOrganizzazione dei servizi sanitari di baseOrtopedia e traumatologiaOtorinolaringoiatriaPatologia clinica (laboratorio di analisi chimico-cliniche e microbiologia)PediatriaPediatria (pediatri di libera scelta)PsichiatriaPsicoterapiaRadiodiagnosticaRadioterapiaReumatologiaScienze dell'alimentazione e dieteticaUrologiaDisciplina(Obbligatorio)InfermiereOspedale/Ente(Obbligatorio)U.O./Divisione(Obbligatorio)Indirizzo dell'Istituto(Obbligatorio) Via/Piazza/Corso e numero civico Città Provincia CAP / Codice postale Telefono(Obbligatorio)Email(Obbligatorio) Il sottoscritto dichiara di essere:(Obbligatorio) Dipendente Libero Professionista Convenzionato Privo di occupazione Il sottoscritto dichiara di:(Obbligatorio) Non essere stato iscritto da uno Sponsor Commerciale Essere stato iscritto dal seguente Sponsor Commerciale: Essere stato iscritto dalla seguente Azienda Farmaceutica o produttrice di dispositivi medicali: Indicare Sponsor Commerciale(Obbligatorio)Indicare Azienda Farmaceutica o produttrice di dispositivi medicali:(Obbligatorio)Firma(Obbligatorio)Data(Obbligatorio) GG slash MM slash AAAA N.B. I DATI PERSONALI DEVONO ESSERE RIPORTATI IN MANIERA CHIARA, LEGGIBILE E COMPLETA, IN QUANTO SARANNO TRASMESSI PER L’ATTRIBUZIONE DEI CREDITIAcconsento a ricevere l’invito dei corsi di Nadirex International s.r.l.(Obbligatorio) Si No Firma(Obbligatorio)Data(Obbligatorio) GG slash MM slash AAAA Si ricorda che il limite massimo di crediti formativi acquisibili mediante reclutamento diretto è di un 1/3 dei crediti formativi ricondotti al triennio di riferimento e che all’atto della compilazione e trasmissione agli enti competenti del report contenente l’elenco dei partecipanti ai corsi ECM il Provider dovrà indicare negli appositi spazi il nome dello sponsorIl sottoscritto:(Obbligatorio) Non Richiede i crediti ECM Richiede i crediti ECM
